1. Reclamo directo: Es recomendable que el usuario antes de iniciar el trámite de una queja, demanda o denuncia, presente directamente reclamo ante la entidad encargada de brindarle el servicio, exponiendo las razones de su inconformidad. Esta reclamación puede presentarse de manera verbal, por escrito o través de medios electrónicos. (todas las entidades deben tener en sus sitios web el espacio Peticiones, Quejas, Reclamos o Sugerencias –PQRS-). [LMT1] La entidad, tiene la obligación de recibir su reclamación y dar respuesta en un término máximo de 15 días hábiles, la cual deberá contener todas las pruebas y argumentos para negar o acceder al reconocimiento de lo que busca el peticionario.
2. Queja o denuncia ante la Superintendencia de Salud: Cuando la entidad no le ha prestado adecuadamente un servicio o ha incumplido una norma, reglamento u obligación, podrá presentar simultáneamente al derecho de petición una queja ante la Superintendencia de Salud, exponiéndole las razones de su inconformidad y su solicitud. En caso de que usted pretenda salvaguardar los derechos de todos los usuarios del servicio de salud, teniendo en cuenta un mal servicio, podrá presentar denuncia ante la Supersalud. Luego de presentadas sus reclamaciones, la Superintendencia de Salud, estudiará los argumentos del usuario y de la entidad, y de ser del caso podrá ordenar a la EPS que realice las acciones para prestar el servicio, entregar el medicamento o realizar el procedimiento. En todo caso, podrá imponer las sanciones y/o multas correspondientes si hay lugar a ello.
3. Demanda ante la superintendencia de salud (Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación): En caso de que su conflicto se presente por negación de cobertura del Plan Obligatorio de Salud; reembolsos económicos de gastos médicos; conflictos de multiafiliación; conflictos de libre elección y movilidad; prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo; devoluciones o glosas y prestaciones económicas, usted podrá presentar demanda (presencial o a través de medios electrónicos) ante la entidad para que proteja las garantías y lo derechos de los usuarios.
- Juez De La República
- Superintendencia Nacional De Salud
Para conocer la ubicación de la totalidad de autoridades relacionadas con su conflicto haga
click aquí.
¿Qué debe hacer?
En caso de controversias relacionadas con la cobertura de los servicios, reconocimiento económico de gastos asumidos por el afiliado por servicios no reconocidos por la EPS, afiliación a múltiples EPS, libertad de elección y cambio de EPS, entre otras, usted podrá presentar una solicitud de conciliación ante la Superintendencia de Salud. Para mayor información sobre la solicitud de conciliación, usted podrá consultar:
www.supersalud.gov.co
Si usted ha agotado todos los medios y aún no le reconocen sus derechos, puede presentar una acción de tutela ante un Juez de la República, con el objetivo de proteger la salud o la vida del paciente si es que está corriendo peligro o si es una persona de especial protección constitucional, como el adulto mayor.
¿Dónde acudir?
- Juez De La República
- Superintendencia Nacional De Salud
¿El trámite tiene costo?: No
¿Necesita abogado?: Sí, en el caso de la conciliación, cuando el valor de lo que se reclama en la demanda (cuantía) supera los 40 salarios mínimos legales mensuales vigentes, necesita abogado. Si el valor es menor podrá presentar la demanda sin abogado.
• Se recomienda que anexe a sus quejas y/o reclamos, documentos o testimonios que sustenten los hechos y prueben su inconformidad.
• La Superintendencia de Salud, como ente de control y vigilancia, puede adoptar medidas provisionales para la protección del usuario del sistema, puede imponer multas e incluso revocar la licencia de funcionamiento de la EPS previo un procedimiento.
• Dentro del proceso jurisdiccional la Supersalud puede ordenar medidas para proteger al usuario de la salud y para definir transitoriamente la entidad a la cual continua afiliado, mientras se resuelven los conflictos de multiafiliación y movilidad.
• Contra la decisión del juez de salud, procede el recurso de apelación, el cual debe ser presentado tres (3) días después de que le hayan informado el fallo.
• La Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación resuelve los siguientes asuntos:
- Negación de Cobertura del Plan Obligatorio de Salud, es decir, sobre los procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el POS que son negadas por las Entidades Promotoras de Salud o entidades que se les asimilen, poniendo en riesgo o amenazando la vida del usuario.
- Reembolsos económicos de gastos médicos: se presenta cuando el usuario tiene que asumir gastos en los siguientes eventos:
- Atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS.
- Cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica.
- En casos de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones con los usuarios.
- Conflictos de Multiafiliación: eventos en que el usuario registra afiliación en varias EPS.
- Conflictos de libre elección y movilidad: se presenta en los siguientes eventos:
- Limitaciones o restricciones por parte de EPS o IPS respecto del derecho de libre elección por parte del usuario.
- Restricciones o barreras relativas a afiliación y traslados entre EPS.
- Prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud: que no sean pertinentes con las condiciones particulares del individuo.
- Devoluciones o glosas: tiene que ver con devoluciones o glosas de facturación entre entidades del SGSSS.
- Prestaciones económicas: versa sobre las controversias por reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad común y profesional, licencias de maternidad y licencias de paternidad.
• Tipos de peticiones que se pueden formular: mediante un derecho de petición se puedan hacer las siguientes peticiones:
- Quejas, cuando ponen en conocimiento de las autoridades conductas irregulares de empleados oficiales o particulares a quienes se ha atribuido o adjudicado la prestación de un servicio público.
- Reclamos, cuando se da a las autoridades noticia de la suspensión injustificada o de la prestación deficiente de un servicio público.
- Manifestaciones, cuando hacen llegar a las autoridades la opinión del peticionario sobre una materia sometida a actuación administrativa.
- Peticiones de información.
- Consultas, cuando se presentan a las autoridades para que manifiesten su parecer sobre materias relacionadas con sus atribuciones.
